MODULO ADESIONE 2020 ASSOCIAZIONE IL LICEONE

Modulo per la richiesta di adesione in qualità di socio dell’associazione Il Liceone con sede in Siena, in piazza  Sant’Agostino

Io sottoscritto (cognome e nome)_________________________________________________

Residente in__________________________________________città________________

CAP___________ Prov._______________ data di nascita_________________________

Luogo di nascita_____________________codice fiscale__________________________

Tel_______________________________cell___________________________________

Posta elettronica__________________________________________________________

Professione______________________________________________________________

Previa dichiarazione di (contrassegnare l’ipotesi che ricorre)

Aver frequentato il Liceo Classico E.S. Piccolomini negli anni____________________

Aver conseguito il diploma di maturità classica nell’anno_________________________

Frequentare il Liceo Classico E.S. Piccolomini nella sezione_______________________

Chiede di aderire all’associazione il LICEONE e dichiara di aver preso visione e di accettare il vigente Statuto

DATA____________________________FIRMA________________________________

 

Dichiara, ai fini e per gli effetti della legge 196/2003, di offrire il proprio consenso al trattamento dei dati personali il cui utilizzo sarà finalizzato all’esclusiva attività dell’Associazione

DATA____________________________FIRMA_________________________________

Dichiara di autorizzare l’Associazione alla pubblicazione delle immagini proprie scattate in occasione di eventi organizzati dall’Associazione stessa e di prestare il proprio consenso all’uso della suddetta immagine esonerando l’Associazione da qualsiasi responsabilità e nella consapevolezza che non sussiste obbligo alcuno di tenere gli originali che comunque sono di proprietà del fotografo e che, quindi, può eliminarli in qualsiasi momento. Tale consenso potrà essere revocato dall’interessato in qualsiasi momento purché con le stesse modalità con cui è stato conferito

SI_________________________________NO________________________________

Per il pagamento della quota associativa, il sottoscritto si impegna a versarla sul conto corrente bancario identificato dall’IBAN ( Codice IBAN IT 34 S 01030 14200 000013275552, entro e non oltre il 15 gennaio di ogni anno) o, in alternativa, tramite consenso all’autorizzazione permanente di addebito in c/c. In questo ultimo caso si impegna a compilare il modulo che risulta sul sito e a rispedirlo firmato alla segreteria o al Presidente. Barrare l’opzione scelta.

AUTORIZZO L’ADDEBITO PERMANENTE          NON AUTORIZZO L’ADDEBITO PERMANENTE

DATA_________________________________FIRMA____________________________

 

PARTE RISERVATA ALL’ASSOCIAZIONE

Accettazione/Rifiuto dell’Associazione Il Liceone

Delibera di Ammissione a Socio ordinario in data__________________ed iscrizione nel Libro Soci al n.________


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