Modulo adesione Associazione “Il Liceone”

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          Il sottoscritto

Cognome _________________________________     Nome  ________________________________

Indirizzo ___________________________________________     Città ______________________

CAP _______________     Prov.  _________________     Data nascita  _________________________

Luogo di nascita  ___________________________     Tel. abitazione ___________________________

Tel. uff.  __________________________________     Tel. cellulare ___________________________

Posta elettronica  _________________________________________________________________

Professione  _____________________________________________________________________

 previa dichiarazione di 

  • aver frequentato il Liceo Ginnasio E.S. Piccolomini negli anni ___________________________
  • aver conseguito il diploma di maturità classica nell’anno _______________________________
  • frequentare il Liceo Classico E.S. Piccolomini nella  sez . _______________________________

(contrassegnare una o più ipotesi)

chiede di aderire all’Associazione IL LICEONE e dichiara di conoscere e di accettare il vigente Statuto.

Data   __________________     Firma   ____________________________________________________

     Accetta, altresì, ai sensi del D.Lgs 196/03, che i propri dati personali siano utilizzati in relazione alle attività  dell’associazione e che sarà sua facoltà di inviare, in qualsiasi momento, aggiornamenti o richiedere l’eventuale cancellazione tramite comunicazione scritta.

Data   __________     Firma   ____________________________________________________

           In relazione al pagamento della quota, stabilita in € 20,00= ( 1o= per gli studenti), il sottoscritto si impegna a versarla annualmente sul c/c identificato dall’IBAN sotto riportato,  entro data di scadenza indicata dall’Associazione.

Codice IBAN: IT93A0888514200000000031024

         Data____________          Firma  ________________________________________________


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